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Pflege eines Portsystems

Port: Dauerhaft gut versorgt

Benötigen Patienten einen langfristigen venösen Zugang, wird heute meist ein Portkatheter eingesetzt. In der Pflege gibt es hier vielfach noch Unsicherheiten. Muss eine Portpunktion steril vorgenommen werden? Wie häufig und mit welcher Lösung wird gespült? Darf man über den Port Blut entnehmen? Der folgende Beitrag gibt anhand aktueller Studienergebnisse wichtige Hinweise zum sicheren Umgang mit dem Portsystem. Von Matthias Naegele

Ein Port ist ein dauerhaft voll implantierter, zentralvenöser Zugang. Die Portkammer wird meist subcutan im oberen Brustbereich implantiert und ist mit einem in der V. Subclavia oder V. Jugularis liegenden zentralvenösen Katheter verbunden, der bis vor den rechten Vorhof reicht (Abb. 1). Seit den frühen 80ern werden Portsysteme mehr und mehr vor allem in der Onkologie eingesetzt, aber auch bei Patienten mit anderen chronischen Erkrankungen, die langfristig Infusionen benötigen (1).

Die überwiegenden Indikationen sind Zytostatika-, Schmerz- und Antibiotikatherapie sowie parenterale Ernährung. Portsysteme können aber auch bei Patienten mit schlechten peripheren Venenverhältnissen eine Alternative darstellen. Der Port ermöglicht ambulante und Heimtherapien und hat eine hohe Akzeptanz bei Patienten. Er trägt dazu bei, häufige Venenpunktionen und Krankenhausaufenthalte zu vermeiden und schränkt im Alltag kaum ein (2–5).

Trotz dieser Vorteile können Portsysteme aber auch zu Komplikationen führen, zum Beispiel ein thrombotischer Verschluss oder eine Portinfektion, die zu Behandlungsverzögerungen führen und die Lebensqualität des Patienten deutlich einschränken können. Aus diesem Grund tragen Pflegende eine große Verantwortung, durch eine fachgerechte Benutzung und Pflege den Port möglichst lange zu erhalten.

Dies verlangt nach evidenzbasierten Standards, an denen sich die Pflegenden orientieren können. Diese sucht man meist vergeblich. Das Vorgehen basiert häufig auf den Empfehlungen der Hersteller und variiert von Einrichtung zu Einrichtung (6, 7). Die wenigen randomisiert kontrollierten Studien, die in diesem Bereich durchgeführt wurden, beziehen sich häufig nur auf die eigene Institution, sind retrospektiv und schwer vergleichbar (8). Oder sie untersuchen zentralvenöse Zugänge und schließen dabei Portsysteme aus. Viele Leitlinien berufen sich wegen fehlender Studien auf Expertenmeinungen (6). Dies hat zu mehr Fragen als Antworten geführt. Im Folgenden soll der Versuch unternommen werden, ein mögliches Vorgehen bei der Portpunktion, der Portspülung, Blutentnahme und beim Nadelziehen anhand der verfügbaren Evidenz zu beschreiben.

Abb. 1 Portsysteme können an unterschiedlicher Stelle implantiert werden Illustration: B. Braun Melsungen AG

Abb. 1 Portsysteme können an unterschiedlicher Stelle implantiert werden Illustration: B. Braun Melsungen AG

Korrektes Vorgehen bei der Portpunktion

Muss eine Portpunktion steril vorgenommen werden, oder genügt ein aseptisches Vorgehen, zum Beispiel nach der Non-Touch-Methode?

Viele Leitlinien empfehlen das sterile Punktieren des Ports (1, 9–12), zum Beispiel mit sterilen Handschuhen, Mundschutz usw. Der Nutzen eines sterilen Vorgehens wurde aber noch nicht adäquat untersucht (8) und steht dem Aufwand gegenüber, der in der täglichen Pflegepraxis häufig nicht geleistet werden kann (6, 7). Es gibt auch Empfehlungen für eine aseptische Vorgehensweise (8, 13). Die Antwort auf diese Frage bedarf also weiterführende Forschung. Bis zur endgültigen Klärung wäre aber ein steriles Vorgehen im Sinne des Patienten.

Einigkeit herrscht bei der Hautdesinfektion vor der Punktion der Portkammer. Hier wird die Verwendung einer Chlorhexidin 2%-haltigen Hautdesinfektionslösung empfohlen (1, 8–10, 14–16).

Welches Vorgehen wird bei der Portpunktion empfohlen?

Ein korrektes Vorgehen könnte so aussehen (9, 17):

  • Händedesinfektion.
  • Der Patient sollte sein Gesicht von der Portpunktionsstelle wegdrehen. Bei Husten sollte er einen Mundschutz tragen.
  • Inspektion der Portpunktionsstelle auf Veränderungen. Alle Veränderungen sind dem Arzt zu melden.
  • Sterile Handschuhe, steriles Arbeitsfeld, nicht-stanzende Portnadel (z.B. Huber-Schliff), 10-ml-Spritze mit NaCl 0,9%.
  • Reinigung der Portpunktionsstelle, zum Beispiel mit Alkohol und Chlorhexidinglukonat 2%, zirkulär von innen nach außen oder Hin- und Herreiben für mindestens 30 Sekunden.
  • Palpieren der Portkammer, leichtes Spannen der Haut über der Portkammer und Fixieren des Ports.
  • Senkrechtes Einführen der Hubernadel mit der anderen Hand, bis diese den Boden der Portkammer erreicht hat (Abb. 2). Cave: Bei zu festem Einführen verbiegt die Spitze der Hubernadel, was später beim Ziehen der Nadel zu Schäden an der Portmembran führen kann.
  • Öffnen der Klemme und Aspiration von Blut, um die korrekte Lage der Portnadel zu überprüfen, danach Spülen mit 10 ml NaCl 0,9%, Verschließen der Klemme.
  • Verbinden mit einem transparenten Pflaster. Der Port ist nun gebrauchsfertig und kann befahren werden.

Es wird empfohlen, die Portnadel alle sieben Tage zu wechseln (11, 18). Das Robert Koch-Institut gibt keine Empfehlung für die maximale Liegedauer aus (12). Auch hier werden weitere Studien benötigt, um diese Frage zu beantworten.

Abb. 2 Steriles Einführen der Hubernadel, die andere Hand spannt die Haut über der Portkammer Illustration: B. Braun Melsungen AG

Abb. 2 Steriles Einführen der Hubernadel, die andere Hand spannt die Haut über der Portkammer Illustration: B. Braun Melsungen AG

Spülen des Portsystems

Mit welcher Technik wird ein Portsystem gespült?

Um den bestmöglichen Reinigungseffekt im Inneren der Portkammer zu erzielen, wird die Turbulent Flush-Methode empfohlen (4, 11, 16, 19, 20). Hierbei wird die Spüllösung schubweise mit kleinen Pausen injiziert. Dies führt zu Turbulenzen im Portsystem, welche Ablagerungen an der Innenwand besser ablösen.

Die beste Spüleigenschaft erhält man zusätzlich, wenn der Ausgang der Hubernadel 180° diametral zum Ausgang der Portkammer liegt (21). Zudem empfiehlt sich eine Positive Pressure-Technik, die einen Reflux von Blut in das Portsystem verhindern soll. Dies erreicht man durch Schließen der Klemme während der Injektion der Spüllösung, bevor man die Spritze mit der Spüllösung abnimmt (16) oder durch die Verwendung von „positive pressure caps“, also speziellen Konnektoren zum Aufschrauben auf das Ansatzstück der Portnadel, die einen positiven Druck im Inneren des Portsystems erzeugen (11).

Welche Spüllösung sollte verwendet werden?

Hier muss unterschieden werden zwischen einer kurzfristigen Spülung zwischen zwei Medikamentengaben, um Inkompatibilitäten zu vermeiden, und dem langfristigen Spülen zum Beispiel beim Ziehen der Portnadel. Für das kurzfristige Spülen genügt Kochsalzlösung (16).

Für die Entscheidung, welche Spüllösung langfristig verwendet werden soll, muss nach der Katheterart unterschieden werden. Bei Portkathetern mit einem Ventil am Ende des Katheters (z. B. Groshong®) genügt ebenfalls die Spülung mit Kochsalzlösung, weil das Ventil einen Reflux von Blut in das Katheterlumen verhindert (16). Bei Kathetern ohne Ventil wird die Verwendung von „positive pressure caps“ empfohlen (11, 16). Sollten beide Techniken nicht zum Einsatz kommen, wird häufig die Spülung mit heparinisierter Kochsalzlösung empfohlen (1, 11, 16). Diese soll nicht nur die Katheterokklusion vermeiden, sondern auch katheterassoziierte Infektionen reduzieren.

Aufgrund möglicher Blutungskomplikationen durch Heparin oder der Gefahr einer heparininduzierten Thrombozytopenie sollte die gewählte Konzentration aber so gering wie möglich gehalten werden (z.B. 10 IE/ml) (11). Diese Konzentration wird von anderen Autoren der reinen Spülung mit NaCl 0,9% als nicht überlegen angesehen, weshalb diese Heparin generell nicht empfehlen (4, 22). Andernorts wird die Verwendung von Heparin nur empfohlen, wenn dies vom Hersteller gewünscht wird (15). Dies würde im Pflegealltag bedeuten, dass Pflegende von jedem Patienten wissen müssen, von welchem Hersteller der implantierte Port ist. In einer randomisiert kontrollierten Studie mit 610 implantierten Ports wurde kein signifikanter Unterschied zwischen Kochsalzlösung und Heparin festgestellt (23).

Zur Reduzierung katheterassoziierter Infektionen wird die Spülung mit Heparin nicht mehr empfohlen (10, 14, 15). Hier hat sich in den letzten Jahren Taurolidin als Spüllösung hervorgetan. Es konnte gezeigt werden, dass Taurolidin wirksam die Reinfizierung von Ports verhindert (24–26), vor allem bei parenteraler Ernährungstherapie (27), und die antimikrobielle Wirkung besser ist als die von Heparin (28–32). Als Nebenwirkungen wurden Geschmacksveränderungen, Übelkeit und Erbrechen beschrieben (29). Taurolidin könnte in den nächsten Jahren bei der genannten Indikation zum Standard werden. Das Center of Disease Control and Prevention empfiehlt bereits antimikrobielle Spüllösungen für Ports, die multiple Infektionen in der Vorgeschichte hatten (10).

Was sollte beim Spülen sonst noch beachtet werden?

Zum Spülen sollten auf jeden Fall Ein-Dosis-Behältnisse verwendet werden, zum Beispiel Fertigspritzen, zur Reduktion von Infektionen (33). Die Spritzengröße ist ebenfalls entscheidend. Kleine Spritzen erzeugen einen größeren Druck und können das Portsystem beschädigen (4). Deshalb wird generell empfohlen, nur 10-ml-Spritzen oder größer zu verwenden (11, 16, 34). Die verwendete Spülmenge sollte höchstens das Zweifache des Katheterlumens umfassen (16).

Wie häufig müssen nicht befahrene Portsysteme gespült werden?

Nicht verwendete Portsysteme sollten regelmäßig gespült werden, um die Durchgängigkeit des Systems zu erhalten (Abb. 3), alle vier Wochen laut den meisten Herstellerangaben (35). In Studien wurde dieses Intervall auf sechs (36), zwölf (37) und sogar 16 Wochen (38) problemlos verlängert.

Abb. 3 Nicht verwendete Portsysteme sollten regelmäßig gespült werden, um die Durchgängigkeit des Systems zu erhalten Illustration: B. Braun Melsungen AG

Blutentnahme über den Port

Darf man über ein Portsystem Blut entnehmen?

Diese Frage ist mit Ja zu beantworten. Allerdings ist darauf zu achten, dass mithilfe der richtigen Technik Messfehler durch ein Vermischen der Blutprobe mit der Spüllösung vermieden werden und dass das Portsystem nach der Blutentnahme wieder gründlich durchgespült wird, um die Bildung von Thromben zu verhindern. Zudem bedeutet jede Manipulation am Portsystem eine mögliche Infektionsquelle (16).

Drei mögliche Vorgehensweisen sind beschrieben, wobei alle Vor- und Nachteile aufweisen (16, 39). Im Einzelfall muss die für den Patienten am besten geeignete Methode gewählt werden:

  • Discard-Methode:
    Bei der Discard-Methode wird zunächst eine bestimmte Menge Blut aspiriert und verworfen. Mit einer neuen Spritze wird dann die Blutprobe entnommen und anschließend das Portsystem mit Kochsalz gespült. Vorteil ist, dass mögliche Keime und Thromben im ersten Aspirat verworfen werden; als Nachteil wird angesehen, dass bei anämischen Patienten oder bei häufigen Blutentnahmen ein signifikanter Blutverlust entstehen kann. Daher sollte die Menge an verworfenem Blut möglichst gering sein. In einer Literaturreview wurden hier Mengen von durchschnittlich 5 ml beschrieben. Jedoch kann selbst bei einer Menge von 25 ml die PTT sich bei mit Heparin geblockten Portsystemen signifikant von einer peripher abgenommenen Probe unterscheiden. Deshalb eignet sich diese Methode nicht zur Überwachung einer Antikoagulations-Therapie (39).
  • Re-Infusion-Methode:
    Hier wird das zunächst aspirierte Blut nicht verworfen, sondern nach der Blutentnahme wieder zurückgegeben, um einen relevanten Blutverlust zu vermeiden. Nachteil ist hier, dass mögliche Thromben reinjiziert werden können.
  • Push und Pull-Methode:
    Mit einer zur Hälfte mit Kochsalz gefüllten 10-ml-Spritze wird der Port erst gespült, dann 6 ml Blut aspiriert und sofort wieder injiziert. Dies wird drei Mal wiederholt. Anschließend wird die leere Spritze abgenommen und eine neue Spritze für die Blutentnahme verwendet. Nach der Blutentnahme wird das Portsystem wieder mit Kochsalz gespült. Auch mit dieser Methode wird ein relevanter Blutverlust vermieden. Allerdings könnte eine durch das Hin- und Herbewegen des Blutes verursachte Hämolyse die Ergebnisse der Blutentnahme verändern.

Ziehen der Portnadel

Wie sieht ein korrektes Vorgehen beim Ziehen der Portnadel aus?

Hier wird das technische Vorgehen nach Arch (17) beschrieben. Wegen der beschriebenen Unstimmigkeiten darüber, welche Spüllösung zum Verschließen des Katheters verwendet werden soll, ist das Folgende als beispielhaft zu verstehen.

  • Händedesinfektion, Reinigen der Anschlussstelle der Portnadel mit Alkohol, Aufsetzen einer mit Kochsalz gefüllten 10-ml-Spritze, leichte Aspiration, um zu überprüfen, ob Blut zurücklaufen kann.
  • Spülen des Ports mit 20 ml Kochsalz (Turbulent-Flush-Methode).
    – Für einen Port mit einem speziellen Verschlussventil am Katheterausgang (z.B. Groshong®) genügt dies.
    – Für alle anderen Ports empfiehlt Arch (17) danach eine Spülung mit 5 ml heparinisierter Kochsalzlösung. Hier könnte man nach oben beschriebener Evidenz aber auch Taurolidin verwenden, zum Beispiel bei Patienten mit einer bestehenden oder aus der Vorgeschichte bekannten Portinfektion sowie bei Patienten mit parenteraler Ernährung. Dies wiederum würde auch bei Ports mit Verschlussventil Sinn machen, da die Instillation von Taurolidin primär der Prävention von Katheterinfektionen dient. Auf jeden Fall sollte bei der Injektion der letzten 0,5 ml die Klemme der Portnadel verschlossen werden, um einen positiven Druck zu erzeugen.
  • Mit sauberen Handschuhen kann nun der Verband gelöst und die Portpunktionsstelle inspiziert werden.
    Handschuhe ausziehen, Hände desinfizieren und sterile Handschuhe anlegen (siehe oben Kontroverse steril vs. aseptisch).
  • Palpieren des Ports und Fixieren mit Daumen und Zeigefinger.
  • Der Patient soll nun das Valsalva-Manöver durchführen (Pressen wie beim Stuhlgang), währenddessen vorsichtiges, aber bestimmtes Herausziehen der Portnadel. Vorsicht vor Stichverletzung, auch bei Sicherheitsportnadeln durch falsche Anwendung.
  • Kleines steriles Pflaster auf die Portpunktionsstelle kleben.

Patienten in den Umgang mit dem Portsystem einweisen

Solange obige Kontroversen nicht durch weitere Studien untersucht sind, finden sich Patienten inmitten dieser wieder. Beispielsweise wenn in der Hausarztpraxis der Port nicht wie in der Klinik mit Heparin gespült wird oder sie sterile Handschuhe bei der Portpunktion gewohnt sind und plötzlich ohne sterile Handschuhe punktiert wird. Aus diesem Grund sollten Patienten in den Umgang mit dem eigenen Portsystem eingewiesen werden. Wenn sie mit in die Verantwortung genommen werden, kann dies zu einer Reduktion von katheterassoziierten Infektionen führen (4). Die Informationen sollten mindestens Spültechnik und -intervall, Verbandswechsel und mögliche Komplikationen umfassen (8). Sehr wichtig ist auch die am besten geeignete Portnadellänge.

Der Umgang und die Pflege eines Portsystems sind komplexe und verantwortungsvolle Aufgaben, für welche geschultes Personal benötigt wird (9, 16). Dies dient der Reduktion von katheterassoziierten Infektionen oder Portokklussionen und erhöht somit die Lebensdauer des Portsystems. Aus diesem Grund empfiehlt das Center of Disease Control and Prevention (10) für zentrale Zugänge generell, Personal in der Pflege von zentralvenösen Kathetern zu schulen und deren Wissen regelmäßig zu überprüfen. Nur geschultes Personal, welches seine Fähigkeiten unter Beweis gestellt hat, sollte mit der Pflege von zentralvenösen Kathetern betraut werden. Ein für diese Aufgaben angemessener Pflegeschlüssel wird als wichtig erachtet (10). Entsprechende Ausbildungskonzepte müssen in der deutschen Pflegelandschaft noch entstehen.


Eine umfangreiche Literaturliste kann per Mail über die Redaktion angefordert werden (hidajete.gashi@bibliomed.de).


Autor
Matthias Naegele
RbP, Diplom Pflegepädagoge (FH), Bachelor of Science in Nursing (BScN), Gesundheits- und Krankenpfleger für die Pflege in der Onkologie


Beitragsbild:
dpa/ZB