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Übertragung ärztlicher Tätigkeiten

Dürfen Pflegende einen Port punktieren?

Die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegekräfte ist ein Dauerbrenner, der durch die Übertragungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses eine neue Argumentationsdimension erfährt. Dies wird im folgenden Artikel am Beispiel der Portpunktion anschaulich und anhand der Gesetzesbegründung dargestellt. Von Dr. Tobias Weimer

Erstaunlich aber wahr: Noch immer wird teilweise die Auffassung vertreten, dass die Portpunktion zur parenteralen Ernährung keine auf Pflegekräfte delegierbare Maßnahme sei – weder in der stationären noch in der ambulanten Pflege. Wie kommt das?

Das ist einfach zu erklären: In der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 15. Januar 2011 zur Verordnung von Häuslicher Krankenpflege (HKP) heißt es unter Nr. 16 der Anlage, dass das „Wechseln und erneutes Anhängen der ärztlich verordneten Infusion bei ärztlich gelegtem peripheren oder zentralen i. v.-Zugang oder des ärztlich punktierten Port-a-cath zur Flüssigkeitssubstitution oder parenteralen Ernährung“ als Leistung der Häuslichen Krankenpflege verordnungsfähig ist.

Daraus wird geschlossen (vgl. Wortlaut: „ärztlich punktiert“), dass die Portpunktion zur parenteralen Ernährung dem Arzt vorbehalten bleiben müsse. Doch das ist falsch. Zum einen regelt die Richtlinie allein die Verordnungsfähigkeit und damit die Erstattungsfähigkeit der Maßnahme. Zum anderen handelt es sich bei dieser Richtlinie nur um eine „Empfehlung“. Wörtlich heißt es in der Vorbemerkung zur Anlage der Richtlinie: „Dies sind Empfehlungen für den Regelfall, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann. Abweichungen können insbesondere in Betracht kommen auf Grund von Art und Schwere des Krankheitsbildes, der individuellen Fähigkeiten und Aufnahmemöglichkeiten des Umfeldes.“

Die Übertragungsrichtlinie des G-BA vom 21. März 2012

Und weiter: Das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) vom 28.5.2008 beinhaltet eine erhebliche Weiterung in Bezug auf die eigenverantwortliche Ausübung von Heilkunde durch nicht-ärztliche Mitarbeiter. Danach sind Pflegekräfte berechtigt, die im Rahmen der Ausbildung vermittelten Kompetenzen zur Ausübung von heilkundlichen Tätigkeiten einzusetzen.“

2_Anmerkung

Der G-BA hat in seiner Richtlinie vom 21.03.2012 den Positivkatalog festgeschrieben, bei welchen Tätigkeiten eine Übertragung von Heilkunde auf eine Krankenpflegefachkraft im Rahmen von Modellvorhaben erfolgen kann. Danach dürfen neun Infusionstherapien, wie zum Beispiel Blutentnahme, Flüssigkeitssubstitution, Anlegen von (Kurz-)Infusionen und intravenöse Injektionen von Medikamenten, auf eine entsprechend ausgebildete Pflegekraft übertragen werden. Weiter erlaubt die Richtlinie im Bezug auf die parenterale Ernährung die Durchführung und Anpassung nach Standard (SOP). Als benötigte Qualifikation wird unter anderem das „Beherrschen der grundlegenden Fertigkeiten zur Durchführung und Überwachung einer Infusionstherapie“ genannt.

Die Portpunktion sowie das Ziehen der Portnadel gehören damit zu diesen grundlegenden Fertigkeiten zur Durchführung und Überwachung einer Infusionstherapie. Die Richtlinie zur selbständigen Ausübung von Heilkunde von Alten- und Krankenpflegekräfte geht damit davon aus, dass die Portpunktion selbst sowie das Ziehen der Nadel auf Pflegekräfte nach Vermittlung des jeweiligen Wissens übertragbar ist.

Die Ausübung solcher Fähigkeiten sind allerdings nicht auf die Tätigkeit gegenüber gesetzlich versicherten Patienten und im Rahmen von bloßen Modellvorhaben beschränkbar. Ausdrücklich betont der Gesetzgeber in seiner Gesetzbegründung wörtlich: „Berufsrechtlich sind diese zusätzlich erworbenen Kompetenzen aber nicht auf Tätigkeiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung beschränkbar, da die Ausbildung eine grundlegende Kompetenz vermittelt, die generell und dauerhaft den Zugang zum erlernten Beruf und damit die Ausübung der erlernten heilkundlichen Tätigkeit gestattet.“

Geltendes Berufsrecht bisher nicht genutzt

Dass der Gesetzgeber die Übertragbarkeit ärztlicher Tätigkeiten zudem auch außerhalb einer formellen Weiterbildung auf Pflegekräfte für zulässig hält, ergibt sich ebenfalls aus der Gesetzesbegründung. Wörtlich führt er aus:

Bereits die geltenden Regelungen sowohl des Berufsrechts als auch des SGB V ermöglichen eine Delegation von ärztlichen Tätigkeiten auf nichtärztliche Heilberufe. Diese Möglichkeiten wurden in der Vergangenheit nicht umfassend genutzt.

Damit formuliert die Richtlinie einen Positivkatalog derjenigen heilkundlichen Maßnahmen, die die Pflegefachkraft nach Befähigung durchführen kann.

3_Praxistipp

Haftungsrecht steht dem nicht entgegen

Auch steht das Haftungsrecht dem nicht entgegen, denn ein ärztliches Sonderwissen ist für die Durchführung der Portpunktion nicht erforderlich. Die Portpunktion erfolgt nach hygienischer Händedesinfektion, die betroffene Hautstelle im Portbereich des Patienten wird desinfiziert. Die Spritze wird unter aseptischen Bedingungen aufgezogen. Zur Durchführung wird das Portgehäuse zwischen zwei Fingern (Zeigefinger und Daumen) fixiert. Die Portnadel wird senkrecht durch die Haut und Membran eingestochen bis der Kontakt zum Portboden gespürt wird. Anschließend erfolgt die langsame Injektion durch den Port. Nach dem Durchspülen wird die Spritze entfernt und die Konnektionsstelle der Portnadel anschließend mit einem sterilen Verschlussstopfen versorgt oder eine Infusionszuleitung gelegt. Die Punktionsstelle wird mit einem sterilen Verband abgedeckt. Risiken ergeben sich allein aus Systemundichtigkeiten oder Fehlfunktionen. So kann es beim Patienten zu Brennen, Schmerzen oder Unbehagen kommen, wenn Flüssigkeit austritt. Deshalb ist bei der anschließenden Katheterspülung die Porttasche und der Katheterverlauf auf Schwellung zu beobachten. Weitere Risiken ergeben sich aus unsterilen Verhältnissen durch Nichteinhaltung der hygienischen Vorgaben. Dabei handelt es sich aber nicht um solche Risiken, die zur Beherrschung ein ärztliches Sonderwissen erfordern, sondern um typische auch im Bereich der Pflege zu beherrschende Tätigkeiten. Eine weitergehende Gefährlichkeit bei unkontrolliertem Austritt in den Patientenkörper kann je nach injizierten Mitteln gegeben sein, wie zum Beispiel bei Zytostatika. Dabei resultiert die Gefährdung aber aus der injizierten Substanz selbst. Das ist vorliegend nicht der Fall. Kochsalzlösung oder parenterale Ernährung stellen kein erhöhtes Gefährdungspotenzial für den Patienten dar, welches nicht pflegerisch beherrschbar wäre. Die Gefährdungsdichte bei der Portpunktion sowie bei der Entfernung der Portnadel für den Patienten ist damit überschaubar. Es handelt sich um eine leicht zu erlernende Tätigkeit, die Gefährdungsnähe für den Patienten ist gering. Auch die Bundesärztekammer geht in ihrer Stellungnahme zur Delegation ärztlicher Tätigkeiten (Stand 2008) grundsätzlich von der Übertragbarkeit der Portpunktion auf entsprechend geschulte Pflegekräfte aus.

Fazit: Nach alledem ist die Portpunktion sowie Entfernung der Nadel eine durch Pflegefachkräfte mit Befähigungsnachweis durchführbare ärztliche Tätigkeit.


Autor
4_DrTobiasWeimerDr. Tobias Weimer
Fachanwalt für Medizinrecht, Management von Gesundheits- & Sozialeinrichtungen, M.A. (Master of Arts)

 

 


Beitragsbild:
dpa/ZB